各縣(市、特區(qū)、區(qū))醫(yī)療保障局:
為推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度整合和市級(jí)統(tǒng)籌工作,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
(包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn),以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度,根據(jù)《省醫(yī)療保障局 國家稅務(wù)總局貴州省稅務(wù)局 省財(cái)政廳關(guān)于實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的 通知》( 黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕61 號(hào))精神,經(jīng)市人民政府同意, 結(jié)合我市實(shí)際,現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、參保繳費(fèi)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由各縣(市、特區(qū)、區(qū))政府負(fù)責(zé)籌集, 堅(jiān)持多渠道籌資,實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式, 鼓勵(lì)有條件的企業(yè)、集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織及個(gè)人給予扶持或資助。城鄉(xiāng)居民政府補(bǔ)助資金和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,政府補(bǔ)助資金列入本級(jí)財(cái)政年度預(yù)算,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)不區(qū)分未成年人與成年人,實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),個(gè)人繳費(fèi)由戶籍(常。┧卩l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、社區(qū)(居委會(huì))和稅務(wù)部門組織辦理參保繳費(fèi)。終止城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系的,其終止前所繳納的費(fèi)用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予退還,參保人員不得重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建檔立卡貧困人口、特困人員、低保對象、重度殘疾人等繳費(fèi)資助對象,由各縣(市、特區(qū)、區(qū))相關(guān) 部門提供相關(guān)信息,各級(jí)財(cái)政按照規(guī)定承擔(dān)其個(gè)人繳納的全部或部分費(fèi)用,通過醫(yī)療救助或?qū)m?xiàng)資金給予補(bǔ)貼。
二、待遇保障
基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括普通門診、特殊門診、普通住院和重大疾病;踞t(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)在一個(gè)參保年度內(nèi),統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額分別為 25 萬元。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診急救除外)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用,按以下規(guī)定執(zhí)行:
1. 普通門診
在本市區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含二級(jí)及以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等)發(fā)生的普通疾病門診醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,年度最高報(bào)銷限額 400 元/人/年(家庭成員不共享)。具體限額規(guī)定和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)(見附件 1)。
2. 特殊門診
參保人員患需要長期服用藥物治療的慢性病及重大疾病等特殊疾病,在公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(市內(nèi)定點(diǎn)精神病?漆t(yī)院除外) 所發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。病種范圍、準(zhǔn)入條件全市統(tǒng)一制定,具體報(bào)銷限額和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)(見附件 2)。
特殊疾病患者需向由醫(yī)保部門授權(quán)的二級(jí)及以上公立醫(yī)療 機(jī)構(gòu)提出申請,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專門部門、明確專人組織開展檢查評(píng)估,提出審核意見,經(jīng)醫(yī)保部門審批后獲得享受特殊門診待遇資格,并辦理特殊門診卡(見附件 11),兩年內(nèi)有效,有效期后應(yīng)重新申請或復(fù)審。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī) 療費(fèi)用,由基金按比例報(bào)銷。
1. 市內(nèi)普通疾病住院
市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不實(shí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和備案 登記制度,按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置起付線、報(bào)銷比例、年度累計(jì)最高限額(見附件 3)。
2. 市外異地就醫(yī)普通疾病住院實(shí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和備案登記制度,本市城鄉(xiāng)參保居民市外異地就醫(yī)須在入院前在縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),同一參保患者在 1 個(gè)自然年度內(nèi)患同種疾病多次市外住院只需辦理一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。市外異地就醫(yī)直接結(jié)算的按照市外異地就醫(yī)普通疾病住院政策執(zhí)行(見附件 4)。未通過直接結(jié)算的,由參;颊呦刃腥~結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,持住院發(fā)票及相關(guān)病歷資料回參保地按照參保地醫(yī)保目錄和市外異地就醫(yī)普通疾病住院政策 執(zhí)行。在市外長期異地居住、工作或?qū)W習(xí)等城鄉(xiāng)參保居民,在 1 個(gè)
自然年度內(nèi)只需在縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理 1 次備案登記手續(xù),按照市內(nèi)普通疾病住院政策執(zhí)行。
3. 急診急救
城鄉(xiāng)參保居民因急診急救,在就醫(yī)地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,由個(gè)人先行墊付,出院后持住院發(fā)票及相關(guān)病歷資料及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的急診證明,到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照市內(nèi)就醫(yī)政策報(bào)銷。
4. 特殊情形報(bào)銷
(1) 意外傷害。明確有第三方責(zé)任人的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷;明確無第三方責(zé)任人的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用按普通疾病住院待遇報(bào)銷。
(2) 因病情需要進(jìn)行器官移植、組織移植的,除器官源、組織源費(fèi)用自付外,其他符合醫(yī)!叭夸洝钡模匆(guī)定予以報(bào)銷。
(3) 新生兒出生時(shí)因疾病治療無效死亡的,其醫(yī)療費(fèi)用并入母親醫(yī)療費(fèi)中按規(guī)定報(bào)銷,補(bǔ)償金額計(jì)入新生兒母親年度限 額。
(4) 無責(zé)任人承擔(dān)的職業(yè)病,須提供由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(社區(qū)服務(wù)中心)出具的無責(zé)任人承擔(dān)證明方可報(bào)銷。
(5) 孕產(chǎn)婦分娩住院不設(shè)起付線,按醫(yī)院級(jí)別實(shí)行順產(chǎn)、剖腹產(chǎn)限額補(bǔ)償(見附件 5)。
(6) 參;颊咴谑袃(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間因醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)技術(shù)條件不足,無法開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目送往具有資質(zhì)的檢驗(yàn)中心進(jìn)行檢驗(yàn)的,可按送檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的報(bào)銷比例給予報(bào)銷。
(7) 殘疾人假肢、助聽器補(bǔ)償。繼續(xù)將參保群眾假肢和助聽器的配置費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償范圍,最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為 1700 元,每具小腿假肢為 800 元,7 周歲以下聽力障
礙兒童配備助聽器每只為 3500 元。
(8) 多重身份屬性的參保居民在同一減免政策中,減免政策不累計(jì)計(jì)算,按“就高不就低”的原則執(zhí)行。
(9) 對建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、低保對象實(shí)施政策傾斜,報(bào)銷政策按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
5. 其他規(guī)定
(1) 普通疾病門診月次均費(fèi)用限價(jià)按月計(jì)算,按月扣除。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院患者實(shí)行月次均費(fèi)用控費(fèi),按月結(jié)算按月扣除,納入縣級(jí)公立醫(yī)院改革、城市公立醫(yī)院改革、DRG的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體不執(zhí)行次均費(fèi)用控費(fèi)。為防止轉(zhuǎn)嫁門診費(fèi)用,在市內(nèi)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前 7 天與本次疾病相關(guān)住院的門診檢查費(fèi)用及住院期間因疾病需要到上級(jí)醫(yī)院檢查的門診費(fèi)用納入住院報(bào)銷(報(bào)銷時(shí)需提供門診檢查發(fā)票及檢查項(xiàng)目清單),并納入次均費(fèi)用計(jì)算。住院天數(shù)小于或等于三天的且住院費(fèi)用低于或等于 1000 元的,不納入次均費(fèi)用計(jì)算(見附件 6)。
(2) 特殊醫(yī)用材料報(bào)銷按《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》(黔價(jià)費(fèi)〔2003〕127 號(hào))文件和最新物價(jià)公報(bào)(最新物價(jià)規(guī)定)以及省醫(yī)療保障局等相關(guān)文件執(zhí)行。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對單個(gè)醫(yī)用特殊材料 50000 元以內(nèi)的納入報(bào)銷,國產(chǎn)材料按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例報(bào)銷( 不設(shè)起付線), 進(jìn)口、合資材料單價(jià)為
1001—50000 元以下(含 50000 元)的,先扣除特殊醫(yī)用材料起付線后,剩余部分再按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院補(bǔ)償比例報(bào)銷(見附件 7),對當(dāng)次住院使用單個(gè)特殊醫(yī)用材料單價(jià)超過 50000 元的,超出 50000 元以上部分城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸩挥鑸(bào)銷。省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外非省級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對單個(gè)醫(yī)用特殊材料的補(bǔ)償報(bào)銷政策按省規(guī)定執(zhí)行。參;颊哚t(yī)用特殊材料自付合規(guī)費(fèi)用,等于醫(yī)用特殊材料價(jià)格減去按單價(jià)分段設(shè)置的起付線,起付線屬于自付部分,不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷和大病保險(xiǎn)賠付。
(3) 村衛(wèi)生室使用的藥品統(tǒng)一由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)進(jìn)購,村衛(wèi)生室私自進(jìn)購的藥品不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷。參;颊咦≡浩胀ú》看参毁M(fèi)最高按相關(guān)部門批準(zhǔn)的普通(新建)3—4 人間的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷補(bǔ)償。
(4) 精神病人住院按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),單病種住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),日間手術(shù)管理由市醫(yī)療保障局單獨(dú)或會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
(5) 康復(fù)項(xiàng)目按照原衛(wèi)生部等五部門《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》(衛(wèi)發(fā)〔2010〕80 號(hào)) 和人社部《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范 圍的通知》(人社部發(fā)〔2016〕23 號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行。
(6) 對住院期間接受的醫(yī)療服務(wù)有專項(xiàng)資金補(bǔ)助和按有關(guān)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免費(fèi)用的城鄉(xiāng)居民,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金以城鄉(xiāng)居民實(shí)際應(yīng)負(fù)擔(dān)部分為基數(shù),按規(guī)定給予報(bào)銷。
(7) 推行分級(jí)診療制度。符合分級(jí)診療的參;颊邞(yīng)在市域內(nèi)相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者分別計(jì)算起付線;上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將康復(fù)期、病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定的住院患者轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療的,下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié) 算時(shí)免計(jì)起付線。
大病保險(xiǎn)是指參;颊咴谝粋(gè)自然年度內(nèi)單次或多次住院 的個(gè)人政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起 付線標(biāo)準(zhǔn)的,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病保險(xiǎn)支付,具體支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省有關(guān)政策規(guī)定并結(jié)合本市實(shí)際確定。大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)原則上按照全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入不高于 50%設(shè)置,今后可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況和大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。普通住 院、重大疾病門診及住院產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)保基金補(bǔ)償后,個(gè)人政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的,由大病保險(xiǎn)按照超額累進(jìn)法分段賠付,起付線、分段賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例和封頂線(見附件 8)。
省級(jí)規(guī)定的兒童先心病等 25 種重大疾。ㄒ姼郊 9),報(bào)銷補(bǔ)償不設(shè)起付線,在省級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按照省級(jí)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的在市內(nèi)或經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,不論醫(yī)院級(jí)別按合規(guī)費(fèi)用的 80%
報(bào)銷;在市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)轉(zhuǎn)診的按合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的 60% 報(bào)銷。我市規(guī)定的肝癌等 20 種重大疾。ㄒ姼郊 10),報(bào)銷補(bǔ)償不設(shè)起付線,市內(nèi)或經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,不論醫(yī)院級(jí)別按合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的 80%報(bào)銷;在市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)轉(zhuǎn)診的按合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的 60%報(bào)銷。
(五)就醫(yī)結(jié)算。按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、
上下聯(lián)動(dòng)、小病在基層、大病到醫(yī)院”的原則,實(shí)行分級(jí)診療及市外就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、備案登記制度。參保人員因疾病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬于個(gè)人承擔(dān)部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算; 屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付部分,由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
三、支付范圍
(一)目錄實(shí)行類別管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目
錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄》(簡稱“三目錄”),“三目錄”分為甲、乙兩類。甲類目 錄按政策予以支付,乙類目錄先行由參保人員個(gè)人自付 10%,剩余的 90%部分再由統(tǒng)籌基金按照普通住院政策規(guī)定支付。超出
“三目錄”范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸩挥柚Ц丁V卮蠹膊√厥馑幤返膫(gè)人先行自付比例,按省醫(yī)療保障局統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
(二)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);饒(bào)銷范圍。政策范圍內(nèi)的門診、
住院醫(yī)療費(fèi)用、參保居民見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、符合國家和省政策規(guī)定的其他情形。
(三)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);鸩挥鑸(bào)銷范圍。(具體標(biāo)準(zhǔn)見
附件 12)
四、定點(diǎn)管理
(一)建立完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法, 強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理,建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。按照屬地管理分級(jí)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和分級(jí)負(fù)責(zé),實(shí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。經(jīng)評(píng)估合格納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)管理的醫(yī)療機(jī) 構(gòu),醫(yī)保部門與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。市、縣兩級(jí)醫(yī)保行政部門按照分級(jí)管理原則依法
對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查工作,采取日常監(jiān)管、年度 考核、重點(diǎn)檢查、飛行檢查、異地交叉檢查等方式,建立常態(tài)化 的監(jiān)管機(jī)制。
(三)合理控制目錄外藥品和檢查。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)
構(gòu)就醫(yī)的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自使用和提供自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料和診療項(xiàng)目。在使用目錄外藥品和非醫(yī)保檢查項(xiàng)目時(shí),應(yīng)征得參保人員或親屬(委托人)的同意并簽訂自費(fèi)項(xiàng)目告知單。
五、基金管理
(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī);饘(shí)行專戶存儲(chǔ)、?顚S茫{入市級(jí)財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度,任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的征繳、收入管理按省統(tǒng)一
規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸱譃殚T診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基 金,分列建賬、統(tǒng)籌管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立基金收支預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度,確;鸢踩
(二)強(qiáng)化基金監(jiān)管。參保城鄉(xiāng)居民、醫(yī)保經(jīng)辦人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等個(gè)人和單位騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的, 由相關(guān)職能部門按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī);饘(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。市級(jí)統(tǒng)籌基金包括
城鄉(xiāng)居民整合前的歷年累計(jì)結(jié)余的基金和利息、城鄉(xiāng)整合后年度籌資基金及利息等。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前的新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金應(yīng)收未收的滾存欠費(fèi)從整合前各縣(市、特區(qū)、區(qū)) 應(yīng)支費(fèi)用中抵扣。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)的缺口,由整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹧a(bǔ)足。
備金按每年度籌資總額(籌資總額=實(shí)際參保人數(shù)*(個(gè)人籌資+ 政府補(bǔ)助))的 3%提取,市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金累計(jì)結(jié)余達(dá)到全市上年度籌資總額的 10%后不再提取。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金由市級(jí)統(tǒng)一管理,各縣(市、特區(qū)、區(qū))申請當(dāng)年度風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的額度不得超過該縣當(dāng)年度籌資總額的 3%。
合、統(tǒng)籌,并建立基金責(zé)任分擔(dān)、激勵(lì)機(jī)制
1. 對完成當(dāng)年度籌資目標(biāo)任務(wù)的縣(市、特區(qū)、區(qū)),當(dāng) 年可用醫(yī)保基金(縣域內(nèi)籌資總額-當(dāng)年度提取的市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備 金)出現(xiàn)缺口,缺口在 3%以內(nèi)(含 3%)由市級(jí)承擔(dān),超過 3% 以上部分由各縣(市、特區(qū)、區(qū))承擔(dān);對未完成當(dāng)年度籌資目標(biāo)任務(wù)的縣(市、特區(qū)、區(qū)),當(dāng)年可用醫(yī);鸪霈F(xiàn)缺口由各 縣(市、特區(qū)、區(qū))承擔(dān)。對擅自擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬Ц斗懂牎⒅Ц稑(biāo)準(zhǔn)等造成的基金缺口,由各縣(市、特區(qū)、區(qū))承擔(dān)。
2. 各縣(市、特區(qū)、區(qū))當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸾Y(jié)余超過 各縣(市、特區(qū)、區(qū))當(dāng)年籌資總額 5%的,按結(jié)余的 5%作為縣級(jí)專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金,由各縣(市、特區(qū)、區(qū))用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的支付。
1. 醫(yī);鹫3е饕ㄟ^調(diào)整報(bào)銷方案、加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi) 用支出控制管理等措施解決,一般不得動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金彌補(bǔ)。
2. 用于醫(yī);鸱钦3(dǎo)致的醫(yī);鹋R時(shí)周轉(zhuǎn)困難 包括非正常超支指因大病人數(shù)異常增多、突發(fā)疫情等特殊因素導(dǎo)致按規(guī)定應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用大幅度增加,而使醫(yī)療基金入不敷出的情況。原與本通知不一致的政策,以本通知為準(zhǔn)。市醫(yī)療保障局將會(huì)同相關(guān)部門對本通知未盡事宜和需調(diào)整的事項(xiàng),結(jié)合實(shí)際進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。
附件:1. 普通疾病門診報(bào)銷補(bǔ)償表
2. 慢性病及重大疾病門診報(bào)銷補(bǔ)償表
3. 市域內(nèi)普通疾病住院報(bào)銷補(bǔ)償表
4. 市外異地就醫(yī)普通疾病住院報(bào)銷補(bǔ)償表
5. 正常分娩、剖宮產(chǎn)及并發(fā)癥限額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
6. 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月次均住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)
7. 特殊醫(yī)用材料起付線標(biāo)準(zhǔn)
8. 普通人群城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)
9. 省 25 種重大疾病目錄
10. 六盤水市 20 種其他重大疾病
11. 六盤水市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病卡
12. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);鸩挥鑸(bào)銷范圍
2020 年 3 月 5 日
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附件 1
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
起付線 |
門診月次均費(fèi)用限價(jià) (含門診檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)) |
報(bào)銷補(bǔ)償比例 |
年度累計(jì)最高限額(封頂 線) |
村衛(wèi)生室 |
0 元 |
40 元 |
85% |
400 元/人/年 (家庭成員不共享) |
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
30 元(年度累計(jì)計(jì)算 一次) |
80 元 |
85% |
|
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
100 元 |
40% |
附件 3
市域內(nèi)普通疾病住院報(bào)銷補(bǔ)償表
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
是否轉(zhuǎn)診 |
起付線 |
報(bào)銷比例 |
年度累計(jì)最高限額(封頂線) |
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
否 |
100 元/次 |
85% |
25 萬元 |
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
400 元/次 |
75% |
||
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
800 元/次 |
60% |
附件 4
市外異地就醫(yī)普通疾病住院報(bào)銷補(bǔ)償表
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含省級(jí) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)) |
是否轉(zhuǎn)診和登 記備案 |
起付線 |
報(bào)銷比例 |
封頂線 |
二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
是 |
1500 元/次 |
65% |
25 萬元 |
三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
2000 元/次 |
60% |
||
二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
否 |
1500 元/次 |
30% |
|
三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
2000 元/次 |
30% |
附件 5
正常分娩、剖宮產(chǎn)及并發(fā)癥限額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院級(jí)別 |
正常分娩 |
正常分娩 (并發(fā)癥) |
剖宮產(chǎn) |
剖宮產(chǎn) (并發(fā)癥) |
一級(jí) |
1100 元 |
1300 元 |
2500 元 |
2700 元 |
二級(jí) |
2000 元 |
2200 元 |
4300 元 |
5000 元 |
三級(jí) |
3100 元 |
3700 元 |
6400 元 |
6800 元 |
附件 6
市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月次均住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
月次均住院費(fèi)用 |
|
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
1600 元 |
|
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
4500 元 |
|
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
7500 元 |
|
骨傷?漆t(yī)院 |
3600 元 |
|
五官?漆t(yī)院 |
4500 元 |
|
婦產(chǎn)?漆t(yī)院 |
一級(jí) |
1800 元 |
二級(jí) |
3000 元 |
|
三級(jí) |
4800 元 |
附件 7
特殊醫(yī)用材料起付線標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)用材料價(jià)格(元) |
進(jìn)口、合資材料起付線比例 |
0-1000 |
0 |
1001-5000 |
25% |
5001-10000 |
30% |
10001-50000 |
40% |
附件 8
普通人群城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)
起付線 |
分段賠付標(biāo)準(zhǔn) |
賠付比例 |
封頂線 |
6000 元 |
6000 元<自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 ≤50000 元部分 |
60% |
25 萬元 |
50000 元<自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 ≤90000 元部分 |
70% |
||
90000 元以上部分 |
80% |
||
建檔立卡貧困人口按照省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 |
附件 9
省 25 種重大疾病目錄
1.0-18 歲兒童先天性心臟病、2.0-18 歲兒童白血病、3.乳腺癌、4.宮頸癌、5.終末期腎病、6.重性精神病、7.耐多藥肺結(jié)核、
8.艾滋病機(jī)會(huì)性感染、9.肺癌、10.食道癌、11.胃癌、12.結(jié)腸癌、
13.直腸癌、14.慢性粒細(xì)胞白血病、15.急性心肌梗塞、16.腦梗死、
17.血友病A、18.血友病 B、19.Ⅰ型糖尿病、20.甲亢、21.唇腭裂、
22. 地中海貧血、23.老年性白內(nèi)障、24.兒童先天性尿道下裂、25.
兒童苯丙酮尿癥。
附件 10
六盤水市 20 種其他重大疾病
1. 肝癌;2.腦瘤;3.十二指腸惡性腫瘤;4.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;
5. 胰腺癌;6.膽囊癌;7.鼻咽癌;8.腎細(xì)胞癌;9.膀胱癌;10.前列腺癌;11.陰莖癌;12.子宮內(nèi)膜癌;13.卵巢癌;14.骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤;15.甲狀腺癌;16.鼻腔和鼻竇惡性腫瘤;17.喉癌;18. 皮膚癌;19.惡性黑色素瘤;20.霍奇金淋巴瘤。
附件 11
|
附件12
一、非正常情況或有第三方責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用
1、因交通肇事、醫(yī)療事故及糾紛、職業(yè)病、工傷、意外傷害等由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
2、因司法鑒定、勞動(dòng)鑒定、打架斗毆、酗酒、醉酒、吸毒、戒毒、違反法律法規(guī)、冒名頂替住院等治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
3、在國外、港澳臺(tái)等地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
4、不予報(bào)銷病種:計(jì)劃生育手術(shù)(非醫(yī)學(xué)指征引產(chǎn)、人工流產(chǎn)、上環(huán)、取環(huán)、結(jié)扎手術(shù)、人工受孕等)、不育(孕)癥、性功能障礙等治療的醫(yī)療費(fèi)。
二、藥品類型
1、零售藥店外購藥品。
2、使用超出《三目錄》規(guī)定的藥品。
三、診療項(xiàng)目
使用超過《三目錄》規(guī)定的項(xiàng)目;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊的診療服務(wù)項(xiàng)目以外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。
1、服務(wù)項(xiàng)目類
(1) 就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、取暖(降溫)費(fèi)、電視、電話、空調(diào)、電爐(微波爐)、煤氣、電冰箱等醫(yī)療服務(wù)設(shè) 施費(fèi)用。
(2) 病歷工本費(fèi)、疾病證明費(fèi)、診斷建議書費(fèi)等。
(3) 出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、上門服務(wù)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)理費(fèi)、生活服務(wù)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等。
(4) 其他特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
2、非必須檢查及非疾病治療項(xiàng)目類
(1) 新型昂貴的非必需的特殊檢查項(xiàng)目。
(2) 美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯正矯形等非疾病治療項(xiàng)目。如單眼皮改雙眼皮、驗(yàn)光配鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、唇裂修補(bǔ)術(shù)后整形術(shù)、矯治口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿、視力矯正、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、單純性包皮過長、包莖、副乳、減肥、增高、 多指畸形多指切除術(shù)(影響功能除外)等。
(3) 各種預(yù)防、保健性的診療(除圍產(chǎn)期保健外)等項(xiàng)目。
(4) 各種醫(yī)療咨詢(如心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、健康咨詢、疾病咨詢)、醫(yī)療鑒定(如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定)等項(xiàng)目費(fèi)用。
3、醫(yī)用材料類
(1) 眼鏡、義齒、義眼等康復(fù)性器具。
(2) 各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
(3) 人工器官和體內(nèi)置放材料超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保限價(jià)規(guī)定以上部分,具體按省相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
4、治療項(xiàng)目類
(1) 各類器官或組織移植的器官源或組織源。
(2) 除腎、肝、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植術(shù)費(fèi)用。
(3) 近視眼矯形術(shù)。
(4) 氣功療法、保健療法、營養(yǎng)療法、暗示療法與誘導(dǎo)療法(不含精神病、癔病)、磁療、借助儀器設(shè)備開展的中醫(yī)康復(fù) 理療項(xiàng)目(不含電針)等。
5、其他
(1) 尸體存放費(fèi)、冷藏尸體費(fèi),各種科研性、臨床實(shí)驗(yàn)性診療項(xiàng)目。
(2) 儲(chǔ)血費(fèi)和用血互助金。
電話:0858-8698120 手機(jī):0858-8698120
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